[Sandra] 私たちは長年の友人です。昔撮った写真を見返すと、もう何年も前のものですね。
[Sandra] もちろん、私の心は日本と日本の皆さんと共にあります。本当に質の高い矯正治療をされていますね。
[Sandra] アライナーラジオに参加できて光栄です。では、画面を共有します。
[南舘] はい、もちろんです。ところで、バンクーバーは今何時ですか？
[Sandra] 朝の6時です。
[Sandra] だからここにコーヒーがあるんです。
[Sandra] どうもありがとうございます。
[Sandra] 南舘先生がおっしゃったように、小臼歯抜歯はヨーロッパや北米ではそれほど一般的ではありません。
[Sandra] でもバンクーバーは、訪れたことがあれば分かりますが、とても独特なんです。
[Sandra] バンクーバーには多くのアジア人が住んでいます。
[Sandra] そのため、多くの抜歯症例を治療する機会に恵まれました。
[岡野] 患者さんのうち、何パーセントが抜歯症例ですか？
[Sandra] 少なくとも25%ですね。
[Sandra] 25%です。
[Sandra] 多くないように思えますが、アライナーなら非抜歯で治療できる上下顎前突の症例も多数あります。
[Sandra] それはまた別の機会に。Quadrant (1/4顎) の大臼歯遠心移動にIPRを加えれば、一部のボーダーラインケースは非抜歯で治療できます。
[Sandra] でも多くのアジア人患者は生まれつき上下顎前突で、叢生が重度だと抜歯せざるを得ません。
[Sandra] すでに私をご存知の方も多いと思いますが、自己紹介させてください。
[Sandra] 私はカナダのバンクーバーにあるブリティッシュコロンビア大学、パシフィック大学、ペンシルベニア大学の3大学で臨床助教授をしています。
[Sandra] 昨日パシフィック大学で教えてきたばかりで、一日中矯正科のレジデントたちと過ごしました。
[Sandra] ミネソタ大学で矯正のトレーニングを受けました。
[Sandra] 2000年にInvisalignの初期導入者となり、今までに6,000症例以上を治療してきました。
[Sandra] アメリカ矯正歯科学会認定医、ヨーロッパアライナー矯正歯科学会認定医です。また、Align Technologyの講師として世界中で活動しています。
[Sandra] でも本業はカナダのバンクーバーでの開業医です。
[Sandra] 2つのジャーナルの編集委員を務めており、その一つがJournal of Aligner Clinical Orthodonticsの臨床諮問委員です。
[Sandra] 多くの論文を査読し、2018年には教科書『Clear Aligner Technique』を執筆しました。13ヶ国語に翻訳されています。
[Sandra] 2025年の第2版は、すでに英語、日本語を含む3ヶ国語になっており、とても誇りに思っています。
[Sandra] Graberの『Orthodontics』やMoyers の『Craniofacial Growth Series』の章も執筆しました。
[Sandra] では、この論文がどのようにして『Seminars in Orthodontics』に掲載されたのでしょうか？
[Sandra] これはアライナーをテーマにした大きな特集号の一部で、私は小臼歯抜歯について書くよう依頼されました。
[Sandra] そこで私は、アライナーを用いた抜歯症例に関する既存の学術論文を調べ
[Sandra] それらすべての論文に目を通しました。
[Sandra] 論文で示されたエビデンスに基づき、抜歯症例で重要な考慮事項について論じました。
[Sandra] 例えば、前歯のトルクコントロール、オーバーバイトのコントロール、歯根の傾斜のコントロール、アンカレッジの設計、ステージングパターンといった点です。
[Sandra] 画面右下のQRコードをスキャンすると、この論文をダウンロードできます。
[Sandra] QRコードをスキャンする時間を数分差し上げます。
[Sandra] 論文は英語版をダウンロードできます。
[Sandra] オープンアクセスです。
[南舘] いいですね。
[岡野] いいですね。
[南舘] 以前の参加者の方々には、すでにメールで送ってあります。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] それは素晴らしいです。
[Sandra] 読んでくださった方もいるようで、論文の写真を送ってくれたり
[Sandra] 論文を踏まえた質問をいただいたりしています。
[岡野] 本当ですか？
[Sandra] はい。
[Sandra] 日本にはとても熱心な参加者の方々がいますね。
[Sandra] これらが、実際に私がダウンロードして読んだ論文の一部です。
[Sandra] 研究内容を踏まえ、アライナーでの抜歯に関する45本の論文をレビューしました。
[Sandra] システマティックレビューもありましたし
[Sandra] 有限要素解析もありました。
[Sandra] 後ろ向き臨床研究もありました。
[Sandra] とても興味深いレビューでした。
[Sandra] アライナーによる歯の移動の予測実現性に、改めて触れたいと思います。
[Sandra] これはよく見るグラフです。
[Sandra] 多くの方が目にしたことがあるでしょう。
[Sandra] Kevin O'Brienのブログから引用したものです。
[Sandra] 様々なタイプの歯牙移動の予測実現性を示しています。
[Sandra] 予測実現性が低い移動もありますが、起こらないわけではありません。
[Sandra] では、アライナー抜歯症例で最も重要な歯の移動は何でしょう？
[Sandra] 遠心移動です。
[Sandra] この予測実現性チャートには歯体移動は載っていません。
[Sandra] でも抜歯症例での歯の移動の多くは遠心移動です。
[Sandra] 2つ目は頬舌的傾斜です。
[Sandra] 多くの上下顎前突の抜歯症例では、舌側傾斜させるのが望ましいでしょう。
[Sandra] アジア人患者さんの場合は、前突を是正するために舌側傾斜させたいです。
[Sandra] 傾斜移動は予測実現性が高いです。
[Sandra] 犬歯を後退させる際の遠心移動も、予測実現性が非常に高いです。
[Sandra] 次はトルクです。
[Sandra] 切歯のトルクもコントロールしたいですね。
[Sandra] 歯冠を舌側に傾斜させたい一方で、トルクをあまり失いたくはありませんよね。
[Sandra] 正常な歯軸にしたいのです。
[Sandra] 予測実現性が低いのは圧下かもしれません。前歯を後退させる際に垂直的コントロールが必要となります。
[Sandra] 抜歯症例でオーバーバイトをコントロールするには、デジタル治療計画にある程度の圧下を組み込む必要があります。
[Sandra] これらが、この論文で論じた重要な点の一部です。
[Sandra] ということで、
[Sandra] 1つ目はトルクですよね？
[Sandra] 前歯を後退させると、歯冠が舌側に傾斜します。
[Sandra] 歯が舌側に傾斜すると、相対的挺出が起こります。
[Sandra] では、臨床医である私たちにとって、これは何を意味するのでしょうか？
[Sandra] 前歯を後退させると、トルクが失われます。
[Sandra] 患者さんが上下顎前突なら好都合です。
[Sandra] でもトルクが失われると歯冠が傾斜し、オーバーバイトは深くなります。
[Sandra] 前歯を大きく動かすほど、前歯のトルクロスも大きくなります。
[Sandra] そのためこの論文では2つの症例を載せました。1つは、ほとんど叢生がない重度の前突症例です。
[Sandra] この症例では、抜歯スペースを閉じる際に前歯を大きく後退させる必要があります。
[Sandra] もう一例は、叢生がきつい症例です。
[Sandra] そのため抜歯スペースのほとんどを叢生の改善に使い、前歯を大きく後退させる必要はありません。
[Sandra] 前歯が大きく唇側傾斜している場合、トルクロスは望ましい副作用となります。
[Sandra] 開咬や、治療開始時にオーバーバイトがほぼない場合もそうです。
[Sandra] でも前歯の歯軸が正常な場合は、トルクロスが望ましくない副作用にもなり得ます。
[Sandra] オーバーバイトが正常な場合や、抜歯前に過蓋咬合の場合も同様で、
[Sandra] オーバーバイトのコントロールが非常に難しくなります。
[Sandra] では、こうした科学的エビデンスは臨床医にとって何を意味するのでしょうか？
[Sandra] 結局のところ、日々の臨床で遭遇する症例を
[Sandra] エビデンスに基づいてどう治療するかに影響します。
[Sandra] そこで、トルクを失うことを前提とした私のお勧めです。
[Sandra] 1つ前のスライドに戻ると、ここを見て…あ、失礼しました。
[Sandra] ここでのトルク発現率は30〜72%です。
[Sandra] そのため、上下顎前歯のトルクをオーバーコレクションすることをお勧めします。
[Sandra] 現在すべての研究が、5～7度のトルクロスを示しています。
[Sandra] そしてトルク発現率が30～70%であることを考慮すると、
[Sandra] 追加で10度のリンガルルートトルクを組み込むことをお勧めします。
[Sandra] ただし、初診時の前歯の歯軸傾斜＋10度ではありません。
[Sandra] 多くの臨床医がこの間違いを犯すのを見てきました。
[Sandra] 理想的な前歯の歯軸傾斜に10度追加するのです。
[Sandra] 例を挙げましょう。
[Sandra] 初診時の上顎中切歯（U1-SN）が114度だとします。正常値は103度です。
[Sandra] このような抜歯症例では、少なくとも11度はトルクを減らしたいわけです。
[Sandra] 正常値が103度なら、そこから10度オーバーコレクションしたいので、
[Sandra] 初心時の114度を維持したまま前歯を後退させ、スペースを閉鎖します。
[Sandra] お分かりいただけますか？
[南舘] はい。
[岡野] はい。
[Sandra] 分かりますよね。
[Sandra] しかし初診時の歯軸傾斜が120度なら、トルクを17度改善する必要があります。
[Sandra] その場合、前歯を多少舌側傾斜させざるを得ません。
[Sandra] 最終咬合での前歯を113度または110度に設定することになるでしょう。
[Sandra] デジタル治療計画なら、歯牙移動表で前歯の後退量とトルクの喪失量がわかるので、どれだけトルクを失わせてよいか正確に把握できます。
[Sandra] これは論文で取り上げた2症例の前後の重ね合わせです。
[Sandra] 上は前歯前突と軽度の叢生を伴う症例です。
[Sandra] 前歯の後退量が大きいほど―この症例では上下顎前歯を大きく後退させていますが―
[Sandra] より大きなトルクの喪失が予想されます。
[Sandra] 下は重度の叢生がある症例です。
[Sandra] そのため、抜歯スペースの多くが歯の配列に使われます。
[Sandra] 重ね合わせを見ると、下顎では前歯がほとんど後退していません。
[Sandra] 切歯のトルクマネージメントという点では、初診時は難しく見えても重度の叢生症例のほうが容易です。
[Sandra] 岡野先生、これについてコメントはありますか？
[南舘] 岡野先生どうですか。
[南舘] では、私から。
[南舘] 日本の矯正歯科医はこの点をよく理解しています。
[南舘] つまり、叢生がキツくない小臼歯抜歯症例は非常に難しく、重度の叢生症例は容易ということを。
[南舘] ただ、欧米の矯正歯科医も、症例選択において、このような認識を持っているのでしょうか？
[Sandra] いいえ、認識していないと思います。重度の叢生症例は、大変そうに見えますから。
[Sandra] とても難しそうに見えますから、
[Sandra] そのような理解はないと思います。
[Sandra] だからこそ論文では、自分のクリニックから両極端な2つの抜歯症例を選びました。
[Sandra] 一例は叢生なし、もう一例は重度叢生で、両者の違いを示したかったのです。
[岡野] なるほど。
[南舘] なるほど、そうなんですね。
[南舘] Align Technologyのグローバル・ギャラリーをご存じですか？
[Sandra] はい。
[南舘] Align Technologyが運営しているものです。
[南舘] そこに多くの症例を投稿しますが、軽度叢生の症例はあまり関心を持たれません。
[Sandra] ええ。
[Sandra] 閲覧数を見れば、どれだけの人が見たか分かりますよね。
[南舘] 重度叢生の症例を投稿すると、私にとっては容易な症例でも、大きな関心を集めます。
[南舘] ですから、世界中の矯正歯科医がこのトピックにどう取り組んでいるのか疑問でした。
[南舘] ということです。
[Sandra] 確かに、重度の叢生症例は一見、非常に複雑でドラマチックに見えます。
[Sandra] だから多くの人がそういう症例を見たがり、難症例だと思い込むのです。
[Sandra] でも、先ほど歯の移動を見た通り、
[Sandra] 歯体移動、傾斜移動、トルク、圧下です。
[Sandra] 重度の叢生症例では、これらはむしろ容易です。
[Sandra] 歯の移動距離がそれほど大きくないからです。
[南舘] ですから、ヨーロッパで講演するなら、重度の叢生症例を選ぶべきかもしれません。
[Sandra] 確かに
[Sandra] そうですね。
[Sandra] 聴衆に毎回強い印象を与えられます。
[岡野] そうですね。
[Sandra] では、臨床的な話をしたいのですが、
[Sandra] エビデンスがあり、何が起こるかは分かっています。前歯のトルクマネージメントでどの症例が難しいかも議論してきました。
[Sandra] ここで皆さんに、前歯のトルクをどう是正し、オーバーコレクションをどう組み込むかをお見せします。
[Sandra] では、前歯のトルクが失われるとどうなるでしょうか？
[Sandra] この症例をご覧ください。
[Sandra] これは小臼歯抜歯症例の、追加アライナー時のスキャンです。
[Sandra] 前歯のトルクが失われると、前歯部に早期接触が生じます。
[Sandra] ご覧のように、オーバーバイトがかなり深くなります。
[Sandra] 上下顎前歯がかなり直立しています。
[Sandra] 傾斜移動も少しあります。
[Sandra] 前歯が先に接触するため、臼歯部開咬が生じます。
[Sandra] スペースを閉鎖する際に前歯の舌側傾斜を許すと、Spee彎曲を完全にレベリングできなくなります。
[Sandra] また過蓋咬合の症例では、抜歯すると大事な小臼歯を失うことになります。
[Sandra] 結果として、追加アライナーの段階でこうなってしまいます。
[Sandra] これらの問題を解決するために再度デジタル治療計画を作成する必要が出てきます。
[Sandra] 画面左側が、患者として最終的に目指したい前歯の歯軸傾斜です。
[Sandra] しかしデジタル治療計画上では、特に私の多くのセットアップでは、前歯をこのように設定することはできません。
[Sandra] 下顎前歯が舌側傾斜し、トルクが不十分となります。
[Sandra] 10度オーバーコレクションすれば、右側のようになります。
[Sandra] ご覧のように、オーバーコレクションし、ソフトウェアがリンガルルートトルクのパワーリッジを付与しています。
[Sandra] 前歯のトルクロスを防ぐには、デジタルセットアップの最終ステージは画面右側のようになるべきです。
[Sandra] では、次のトピックはオーバーバイトです。
[Sandra] オーバーバイトに移る前に、前歯のトルクについて何かコメントはありますか？
[Sandra] 何かディスカッションしたい点はありますか？
[南舘] そうですね、2〜3年前、岡野先生と私は抜歯症例のオーバーコレクションについて考えていました。
[南舘] 3年ほど前は、前歯の歯軸傾斜のオーバーコレクションを行っていませんでした。
[南舘] 理想的なゴールを設定し、その通りに進めていたのです。
[南舘] そして現在は、オーバーコレクションを付与することについて議論しています。
[南舘] 具体的には、初診時の歯軸傾斜を維持するように設定しています。
[Sandra] はい。
[岡野] 通常、上下顎前突症例では、前歯が唇側傾斜しています。
[南舘] そのため、前歯のトルクを維持するだけでよいかもしれません。
[南舘] さらに、最も重要なのは犬歯のアンギュレーションで、これが崩れると前歯がすべて後方に倒れてしまいます。
[Sandra] その通りです。
[南舘] つまり、小臼歯抜歯症例では犬歯のアンギュレーションが最も重要なのです。
[南舘] そのため、ゴール設定では犬歯のアンギュレーションを維持するようにしています。
[南舘] ゴール設定では、CBCT統合ClinCheckで歯根を確認できるようになりました。
[南舘] そのため、犬歯と第二小臼歯の根尖が接触しそうに見える症例もあります。
[南舘] いずれにせよ、前歯を後退させる際に、トルクやアンギュレーションが失われていきます。
[南舘] ですから、歯根同士が接触することはありません。
[南舘] ですが、目標設定はそのように行うべきです。
[南舘] つまり、オーバーコレクションのことです。
[岡野] はい。
[Sandra] 私も同感です。
[Sandra] 多くの場合、ClinCheckでの私の指示は「後退時に上下顎前歯の歯軸傾斜を維持せよ」です。
[南舘] はい。
[岡野] そうですね。
[Sandra] 私も全く同じプロトコルです。後退時に、初診時のわずかに前突した前歯の歯軸を維持するプロトコルです。
[南舘] はい。
[岡野] はい。
[岡野] 私の理解で正しいか――すみません。
[岡野] 初診時のトルクに関わらず、リンガルルートトルクを10度プラスすべきという理解で合っていますか？
[岡野] それで合っていますか？
[Sandra] いいえ、初診時のトルクではありません。
[Sandra] ここが重要です。
[Sandra] 初診時の値が120度なら、103度でフィニッシュしたいですよね？
[岡野] ええ、そうです。
[Sandra] トルクロスが必要です。
[岡野] はい。
[Sandra] 初診時の値が120度で、100度でフィニッシュしたいなら、約10度のトルクロスが許容されます。
[Sandra] 初診時の値からオーバーコレクトすると、実際にあった問題ですが、抜歯空隙閉鎖終了時点で、前歯の唇側傾斜がかなり残ってしまいます。
[Sandra] 強い唇側傾斜が。
[岡野] なるほど。
[Sandra] これは大きな問題です。
[岡野] ええ。
[Sandra] ClinCheckで初診時の値から10度オーバーコレクションしている先生を見てきましたが、それは誤りです。
[Sandra] 理想値から10度です。
[岡野] なるほど。
[南舘] ええ。
[Sandra] そうです。
[Sandra] 前歯が著しく唇側傾斜している場合は、少しトルクをロスさせたいです。
[南舘] はい。
[Sandra] 適切な前歯の歯軸でフィニッシュしたいからです。
[岡野] なるほど。
[Sandra] 理想値から10度です。初診時の値からではありません。
[岡野] はい。
[岡野] わかりました。
[Sandra] では、
[Sandra] オーバーバイトについて話しましょう。
[Sandra] 前歯の後退は歯冠の舌側傾斜と相対的挺出を招き、オーバーバイトを深くします。
[Sandra] これは臨床医にとって何を意味するでしょうか？
[Sandra] 前歯が後退するにつれて、オーバーバイトは深くなります。
[Sandra] マルチブラケット治療でチェーンを使って抜歯スペースを閉じる際は、オーバーバイトが深くならないように、アーチワイヤーに逆Spee彎曲を付与します。
[Sandra] そうですよね？
[南舘] はい。
[Sandra] しかしアライナーでは当然、曲げるワイヤーがありません。
[Sandra] そのためオーバーバイトが深くなると、前歯の早期接触が生じ、Spee彎曲のレベリング不足で臼歯部開咬になる恐れがあります。
[南舘] はい。
[Sandra] 過蓋咬合を改善する場合、どの過蓋咬合症例でも4番、5番、6番にアタッチメントを付与します。
[Sandra] しかし小臼歯抜歯症例では、4番か5番が欠損しています。
[Sandra] そのため、Spee彎曲をレベリングするアンカレッジが不足しがちです。
[南舘] はい。
[Sandra] では、どうすればいいでしょうか？
[Sandra] デジタル治療計画で、最終的なオーバーバイトを0mmに設定します。
[南舘] はい。
[Sandra] 私は10代の患者を多く治療しています。
[Sandra] ですから最初のデジタル計画では、大きなオーバーコレクションは行いません。
[南舘] はい。
[岡野] ええ。
[Sandra] 0mmに設定します。
[Sandra] いいですか？
[南舘] はい。
[Sandra] そして追加アライナーの段階で咬合状態を確認してから、さらにオーバーバイトのオーバートリートメントを組み込むか判断します。
[岡野] はい。
[南舘] なるほど。
[Sandra] また、下顎のSpee彎曲を完全にレベリングする必要があります。
[Sandra] そこで多くの場合、下顎の犬歯から犬歯を選択し、少しオーバーに圧下させます。
[南舘] はい。
[南舘] なるほど。
[南舘] オーバーバイトをマイナス3mmやマイナス5mmに設定するとどうなりますか？
[南舘] オーバーにオーバーコレクションを設定すると、どうなるでしょうか？
[Sandra] 問題は、アライナーの講演を色々聴いて、ある10代の患者を開咬に設定したことがあるんです。
[Sandra] そして治療の終わりに、本当に開咬になってしまったのです。
[南舘] そうなんですね。
[Sandra] そのため、開咬を閉じる追加のアライナーを作る必要が生じました。
[南舘] なるほど。
[Sandra] それで早期に学んだのは、歯を動かす前は、患者の生体が歯牙移動にどう反応するか分からないということです。
[南舘] そうですね。
[Sandra] そこが難しいところですよね？
[岡野] ええ。
[Sandra] アライナーの素材の問題ではありません。
[Sandra] デジタル治療計画の問題でもありません。
[Sandra] ドクターのスキルの問題でもなく、患者ごとに生体反応が異なるのです。
[岡野] ええ。
[Sandra] 実際に歯を動かし始めるまで、その人の生体反応は分かりません。
[Sandra] だから私は、最初のセットアップは通常、理想値にします。
[南舘] なるほど。
[Sandra] しかし追加アライナーの段階に達する頃には、この患者が歯牙移動にどう反応したか分かります。
[Sandra] 反応があまり良くなければ、追加アライナーの計画時にオーバートリートメントやオーバーコレクションを組み込みます。
[岡野] はい。
[Sandra] 画面の左側をご覧ください。デジタルソフトウェアはこのように返ってきます。
[Sandra] このように、前歯部に咬合接触を与えてきます。
[南舘] はい。
[Sandra] そこで私は下顎の犬歯から犬歯を選択し、上下顎前歯間にわずかな隙間ができるまで圧下させます。
[Sandra] デジタル治療計画の最終ステージでは、前歯を接触させないようにします。
[Sandra] これで、オーバーバイトの増加と切歯の早期接触を防げます。
[岡野] なるほど。
[南舘] よく分かります。
[南舘] 私はオーバーバイトの目標値を0mmにすると言いましたが、
[南舘] 岡野先生はそうではなく、
[南舘] オーバーバイトの目標値を2mmほどに設定されていると思います。
[岡野] ええ。
[Sandra] 正常なオーバーバイトに設定するということですか？
[岡野] はい そうです
[南舘] 岡野先生はなぜそうされるのですか？
[岡野] そうですね…
[岡野] ええ
[岡野] そうですね
[岡野] 特に前歯部の垂直方向の オーバーコレクションが重要と考えています。
[岡野] ただ、どちらがいいかは難しいですね
[南舘] もしオーバーバイトの目標を2mmに設定した場合
[南舘] 上下顎前歯を後退させる過程で、
[南舘] 後退の途中で、前歯同士が接触することになります。
[南舘] 接触することで互いの過度な挺出を防げる、と言う先生もいます。
[南舘] 接触していればですが。
[南舘] しかし、 マイナス2〜3mmのオーバーコレクションにすると 前歯後退時も接触しません。
[南舘] すると 良くないことが起こる可能性があります。
[南舘] 私は0mmと言いましたが岡野先生は2mmの設定でもうまく治療できています。
[南舘] 私は0mmに設定しますが、その考え方は理解できます
[Sandra] 前歯にオクルーザルストップを作れば、前歯の舌側傾斜やオーバーバイトの増加を防げます。
[南舘] そうですね。
[岡野] はい。
[Sandra] 最終的な前歯のトルク（歯軸傾斜）を少しオーバーコレクションにして、接触させながら後退させれば 良好にコントロールできます
[Sandra] これが矯正治療の素晴らしいところですよね。
[Sandra] それぞれに工夫やコツがあって、やり方が多少違っても、皆が素晴らしい結果を出せるのです。
[南舘] そうですね。
[岡野] はい。
[南舘] その通りです
[岡野] そうですね。
[南舘] 今回お話ししたいのは、アプローチは違っても、難症例を成功に導くのに極めて重要な共通項があるはずだという点です。
[南舘] ですから こうした議論を共有できるのは本当に素晴らしいことです。
[Sandra] そうですね。
[Sandra] では、
[Sandra] 歯根の近遠心的な傾斜についてお話ししましょう。
[Sandra] 固定式装置では歯が抜歯スペースへ傾斜しやすいことはよく知られています。
[Sandra] だから、ラウンドワイヤーによるスペース閉鎖は行いません。
[Sandra] レクタンギュラーワイヤーまで待ってから閉鎖します。アライナーも同様に、歯は抜歯スペースへ傾斜しがちです。
[Sandra] 臨床医にとってこれが何を意味するのでしょうか？
[Sandra] 傾斜せずに歯体移動させるにはルートコントロールアタッチメントが必要ですが、ソフトウェアが必ず付与してくれるとは限りません。
[Sandra] 抜歯症例のデジタルプランにディープバイトアタッチメントが入っていることもあります。
[Sandra] それ、違います！
[Sandra] ディープバイトアタッチメントは要りませんよ。
[Sandra] 必要なのはルートコントロールアタッチメントです。
[Sandra] その場合はディープバイトやローテーションアタッチメントを、歯体移動に必要なルートコントロールアタッチメントに変更しなければなりません。
[Sandra] 歯根の近遠心的傾斜をコントロールするもう一つの方法は、先ほど話に出たスペース閉鎖時の犬歯のアンギュレーションコントロールです
[Sandra] 抜歯スペース閉鎖時に、犬歯歯冠の近心傾斜を維持できるようにスペース閉鎖のステージングを行います。
[Sandra] そして最終咬合で抜歯部位に15度のバーチャル・ゲーブルベンドを組み込みます。
[Sandra] その臨床的な意義は？
[Sandra] オンラインでご視聴の、アライナーでの抜歯治療に不安がある先生は、ハイブリッド治療を検討してもよいでしょう。
[Sandra] ハイブリッド治療はこれからの治療法だと思います。
[Sandra] まず抜歯スペースを閉鎖します。
[Sandra] もし歯根が傾斜していたら、ブラケットやルートヘルパーを2〜3個追加して歯根を整直・平行化してから 追加アライナー用にスキャンします。
[Sandra] 幸い、G6のおかげで 近年はハイブリッド治療がほとんど必要なくなりました。
[Sandra] 初診時と終了時の不正咬合のセットアップについてお話ししたので、次は歯牙移動のステージングについて話しましょう。
[Sandra] その間の、歯が動いている期間はどうすればいいでしょう。
[Sandra] 抜歯部位への歯の傾斜を防ぎたいですよね。
[Sandra] スペース閉鎖時に歯冠の近心傾斜を維持したということです。
[Sandra] この症例の犬歯の近遠心的傾斜を見ると 上顎犬歯の歯根はおそらくこの辺りにあります
[Sandra] 歯根は遠心、歯冠は近心にあります
[Sandra] 歯根が最終位置に非常に近いので抜歯症例として非常に有利です。
[Sandra] しかし同時に歯冠をこっちへ傾斜させたくはありません
[Sandra] スペース閉鎖において、この近心傾斜を維持したいのです。
[Sandra] 下顎も同様に 歯冠が近心に傾斜しています。
[Sandra] 歯根はこちらにありますから、
[Sandra] フィニッシュに有利な位置です。
[Sandra] 歯冠は遠心傾斜させたくない、
[Sandra] スペース閉鎖では近心傾斜を維持したいわけです。
[Sandra] 届いたデジタルプランを見てください。
[Sandra] 上顎犬歯を見ると、
[Sandra] 歯冠の近心傾斜が維持され、
[Sandra] 非常に良い状態です。
[Sandra] フィニッシュ時も 歯根は歯冠より遠心にあります。
[Sandra] もう一度再生します。今度は下顎犬歯を見ていてください。
[Sandra] ここは良い、
[Sandra] ここも良い、
[Sandra] 少し整直。
[Sandra] ここから歯根が遠心傾斜してしまいました。
[Sandra] 見えましたか？
[岡野] はい。
[Sandra] これでは良くありません。
[Sandra] コントロールが... もう一度下顎犬歯を見てください。
[Sandra] 下顎の歯冠が遠心傾斜し、コントロールが失われた状態で下顎犬歯が動いています。
[Sandra] 初診時の犬歯の位置は 抜歯症例として非常に有利でした。
[Sandra] しかし治療後の位置は 上顎犬歯は良くても、
[Sandra] 下顎犬歯は良くありません。
[岡野] そうですね。
[Sandra] ここで下顎犬歯がこのように傾斜していると、当然口腔内でも傾斜します。
[Sandra] おっしゃる通り 犬歯のコントロールを失うと 前歯がすべて舌側傾斜しすぎて オーバーバイトが深くなります。
[南舘] はい。
[Sandra] そこでデザインし直して、スペース閉鎖に伴い下顎犬歯歯冠の近心傾斜を維持するよう指示しました。
[岡野] なるほど。
[Sandra] これで下顎犬歯の違いが分かりますよね？
[Sandra] 歯冠を歯根より近心に保ったまま最後までスペースを閉鎖します。
[Sandra] 終了時も歯冠はまだ根尖より近心に位置しています
[南舘] なるほど。
[Sandra] 治療前とデジタルプラン１は良くありません。
[Sandra] デジタルプラン２が、犬歯の最終位置として選択すべきプランです。
[岡野] はい。
[南舘] はい。
[南舘] これはG6ですね。
[Sandra] そうです。
[Sandra] すべてG6です。
[Sandra] 純粋なG6のアタッチメントデザインと、G6のステージングです。
[Sandra] ただ、G6のステージングでも歯が傾斜しないわけではありません。
[Sandra] ソフトウェアがうまく機能せず、傾斜移動してしまうこともあります。
[南舘] なるほど。
[Sandra] 次に、最終位置の設定についてです。
[Sandra] 最終位置では、3Dコントロールを使ってオーバートリートし、歯根を抜歯スペースへ傾斜させてバーチャルゲーブルベンドを作ります。
[Sandra] 先ほど、CBCT統合により小臼歯と犬歯の間に赤い部分が出るまで傾斜させることもあるとおっしゃいましたね。
[南舘] はい。
[Sandra] 私も試しましたが、アライナーの歯根コントロールは実際とても優れているんです。
[南舘] なるほど。
[Sandra] オーバーコレクションしすぎると、経過のパノラマで犬歯の歯根が遠心に行きすぎて、追加アライナーでまた整直し直す羽目になります。
[南舘] はい。
[Sandra] ですから、過度なオーバーコレクションは避けます。
[南舘] はい。
[Sandra] しかし長年、「なぜ15度のゲーブルベンドなのか」と不思議でした。
[Sandra] そして3年前、ヨーロッパ・アライナー学会で、
[Sandra] 長崎の村上先生が有限要素解析を行い、ヨーロッパアライナー学会でポスター発表されました。
[南舘] はい。
[Sandra] ゲーブルベンドを7度、10度、15度、20度で検証しました。理想的な角度は何度だと思いますか？
[Sandra] そう、15度です。
[Sandra] これで、15度が正しい数値だというエビデンスが得られました。
[Sandra] 各歯に7.5度ずつ、合わせて15度です。
[岡野] なるほど。
[岡野] すみません、
[岡野] 犬歯は、初診時のアンギュレーションに関わらず、全症例で同じ犬歯のセットアップを行うということですか？
[Sandra] ええ、そう言えると思います。
[Sandra] そうです。
[岡野] なるほど。
[Sandra] 最終位置で歯冠を歯根より少し近心に設定しておけば、初診時に犬歯が立っていても、叢生で歯根が歯冠より近心にあっても、対応できます。
[Sandra] 最終位置で歯冠を歯根より近心に設定すれば、アライナーの全ステージで歯根が修正されていきます。
[岡野] はい。
[Sandra] つまり、最後にオーバーコレクション用のアライナーを3枚追加するだけでは不十分です。
[Sandra] しかし、このように最終位置を設定すれば、患者が装着する全アライナーに歯根の近遠心的傾斜が組み込まれます。
[岡野] なるほど。
[Sandra] では、ClinCheckでどのように歯根の近遠心的傾斜を調整するか、動画でお見せしますね。
[Sandra] この症例は、叢生と下顎歯列の非対称を伴う、I級の上下顎前突です。
[Sandra] 治療計画は、上下顎４｜４抜歯です。
[Sandra] 左下は、おなじみのG6アタッチメントが確認できます。
[Sandra] アタッチメントにカーソルを合わせると、「４番用のマキシマムアンカレッジ最適アタッチメント」と表示されます。
[Sandra] 右下も同様に確認できます。
[Sandra] スペースを閉じていくと、右下犬歯の歯冠の近心傾斜が維持されているのが分かります。
[Sandra] 右上では、挺出と遠心移動が見られます。
[Sandra] 左側もスペース閉鎖に伴い、犬歯歯冠の近心傾斜が維持されています。
[Sandra] ここで、抜歯スペースに隣接する歯根の近遠心的傾斜をオーバーコレクトするために修正を加えます。
[Sandra] 3Dコントロールを立ち上げ、quadrant (1/4顎）ごとに確認していきます。
[Sandra] 左上は、犬歯の歯根が十分に遠心傾斜しています。
[Sandra] ここで５番を選択し、抜歯スペースに向けて歯根に近心傾斜を加えます。
[Sandra] 歯根に近心傾斜を加えると、抜歯スペースにIPRが現れたのが分かりますね。
[Sandra] これが「バーチャルIPR」です。
[Sandra] 抜歯スペースに隣接する歯根の近遠心的傾斜をオーバーコレクションした結果です。
[Sandra] このIPRは実際には行いませんが、アライナーが抜歯スペースをしっかり閉じるのに役立ちます。
[Sandra] 治療の最後にスペースが残ってしまった場合のためです。
[Sandra] ここでは５番と６番の歯根を傾斜させます。
[Sandra] 近心傾斜を少し加えます。
[Sandra] 左下犬歯はかなり適切なようです。
[Sandra] では、
[Sandra] 少し戻って、開始時の数値を見てみましょう。7.2度遠心です。
[Sandra] いいですか。
[Sandra] 調整後は13.5度です。
[Sandra] つまり、約6.5度〜7.5度のバーチャルゲーブルベンドですね。
[Sandra] 正確な角度を測っているわけではなく、肉眼で調整しましたが、
[Sandra] 結果的に、約6〜7度のオーバーコレクション・ゲーブルベンドになりました。
[南舘] いいですね。
[Sandra] 先生もご自身のデジタルセットアップでこのようにされていますか？
[南舘] そうですね、そこが私たちのと大きな違いかもしれません。私たちは前歯部、
[南舘] 前歯6歯はオーバーコレクトしますが、臼歯部にはこのようなオーバーコレクションは行いません。
[南舘] そこで質問があります。
[南舘] 7番はどうですか？
[南舘] ７番にもオーバーコレクションを行いますか？
[南舘] 非常に良い質問ですね。
[Sandra] いいえ。通常、オーバーコレクションは――
[Sandra] 以前は抜歯パターンに応じて、３番と４番または５番をオーバーコレクトしていました。
[Sandra] 下顎６番もしていました。
[Sandra] 私の患者さんのデータで研究したところ、上顎６番が近心傾斜していることが分かったんです。
[Sandra] 共同研究者は本当に賢くて、
[Sandra] 「見抜かれた」と思いましたよ。
[Sandra] 私は、上顎６番のオーバーコレクションをいつも忘れてしまうんです。
[Sandra] 研究途中で、学生が研究結果を報告してくれた時に、
[Sandra] ６番もオーバーコレクトし始めましたが、７番はしていません。
[Sandra] 通常、７番をオーバーコレクトする必要はありません。
[岡野] なるほど。
[南舘] なるほど。
[南舘] なぜ７番はオーバーコレクションが不要だと思われますか？
[Sandra] 最も移動量が少ないからだと思います。
[Sandra] 近心移動が最も少ないからです。特にマキシマム・アンカレッジで計画した場合は。
[南舘] なるほど。
[Sandra] 間違っているかもしれませんが。
[Sandra] 先生は日常的に７番もオーバーコレクトしますか？
[南舘] いいえ、しません。
[南舘] ５番や６番でさえ行いません。
[南舘] というのも、下顎6番近心から上顎犬歯へII級ゴムをかけることが多いからです。
[南舘] そのII級ゴムには、何と言うか…
[南舘] 下顎大臼歯の歯根に近心へのモーメントをかける作用が半分あります。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] そこでお聞きしたいのですが。
[Sandra] II級ゴムを使う際、ボタンカットアウトは下顎６番の近心と遠心のどちらにつけますか？
[南舘] 近心です。
[岡野] 近心です。
[南舘] はい、近心です
[岡野] はい。
[Sandra] そうですね。
[Sandra] 私も同じです。
[Sandra] 近心に位置付け、 ルートコントロールアタッチメントを遠心に置きます。
[岡野] はい。
[南舘] そうです。
[岡野] はい。
[岡野] そうです。
[岡野] はい。
[Sandra] 岡野先生、私が５番と６番のオーバーコレクションの話をした時、頷いておられましたね。
[Sandra] 先生は、この歯根の近遠心的傾斜のオーバーコレクションも行っていますか？
[岡野] はい、
[岡野] 私は大臼歯をできるだけ動かしたくないので、
[岡野] はい。
[岡野] ５番にゲーブルベンドは使いません
[南舘] 岡野先生は、大臼歯がフィットした状態を維持したいからです。
[南舘] ゲーブルベンドを行うとアライナーの形が少し変わり、大臼歯がフィットしなくなる可能性があります。
[南舘] フィットが良ければオーバーコレクションは効果的ですが 、フィットが失われると悪影響を及ぼします
[Sandra] はい、 分かりました
[Sandra] 非常に興味深い視点ですね。
[岡野] 質問が来ています 0.4mmのバーチャルIPRの意図について教えていただけますか？
[Sandra] はい。オーバーコレクションで歯根を寄せるように傾斜させると ソフトウェアが自動的にIPRを追加することがあります
[Sandra] 抜歯部位なので実際のIPRではありません。「バーチャルIPR」と呼ばれています。
[Sandra] この論文ではそれについては触れませんでした。 エビデンスを見て、そのエビデンスが何を意味するかを論じた論文だからです。
[Sandra] バーチャルIPRに関する研究はありません。
[Sandra] ですが、 私はルーチンで、
[Sandra] すべての抜歯部位に0.5mmのバーチャルIPRを追加し、最終咬合で抜歯スペースがより緊密に閉じるようにしています。
[南舘] よく分かります
[南舘] 実際にはクリンチェックのように歯根は動きませんよね。
[南舘] つまり、バーチャルIPRを設定しないと 0.5〜1.0mmほどの隙間が残ってしまうということですね。
[Sandra] その通りです。アライナーをすべて使い終えても抜歯スペースがわずかに開いたままになる経験は誰にでもあるはずです。
[Sandra] もちろん1回のアライナーの発注だけで抜歯治療が完了するとは思っていません。
[Sandra] 抜歯治療終了までに2〜3回の発注を想定していますので、 追加アライナーの計画でいつでも対処できます。
[Sandra] ただ、バーチャルIPRを設定しておけば、 スペースをさらに狭めて、確実に閉鎖する一助となります。
[南舘] もう1つ質問が来ています。
[南舘] オーバーコレクションを計画する際、歯槽骨ハウジング内の歯根の位置や、
[南舘] 皮質骨の近接度、歯根形態、歯冠長、骨密度などを考慮してオーバーコレクションの量を決めますか？
[南舘] こうしたアプローチを支持する文献データや臨床的推奨はあるのでしょうか。
[南舘] 質問をご覧いただけるかもしれません。
[南舘] チャットボタンを押すと、英語で質問が来ています。
[南舘] 質問を読めますか？ 見えますか？
[Sandra] なぜか質問を開けないのです。
[Sandra] Q&Aが3つという表示は見えています。
[Sandra] クリックしても中身が見えませんね。
[Sandra] 見えないです。
[南舘] わかりました。
[Sandra] ところで、CBCTの統合では 歯槽骨は動きません。
[Sandra] つまり、歯槽骨は歯と一緒に動きません。
[Sandra] CBCTの開発チームと話し合いました。
[Sandra] 骨を歯と一緒に移動させるべきかどうかについて。
[Sandra] 「どのデータに基づいて？」と訊くと、
[Sandra] 彼らは「データはなく、単なるアニメーションです」と答えました
[Sandra] それなら「アニメーションは要らない、少なくとも元の骨の位置が分かればいい」と答えました。
[Sandra] しかし、実際には多少の骨のリモデリングが起こります。
[Sandra] 例えば、５番が長期欠損していると
[Sandra] 歯槽突起は砂時計のような形になります。
[Sandra] そこに４番を移動させて抜歯スペースを閉鎖すると、
[Sandra] 画面上は骨がないように表示されます。
[Sandra] 歯が歯槽骨から飛び出しているように見えるのです。
[Sandra] しかし、実際には歯の移動に伴って骨がリモデリングすることが分かっています。
[Sandra] ただし、歯根が接触するほどのオーバーコレクションは行いません。
[Sandra] CBCTで歯根同士が衝突していないことを確認します。
[Sandra] 歯根間がピンクや赤にならないようにします。
[Sandra] 今回の症例ではなく、別の症例で、スペース閉鎖後に経過のパノラマX線を撮影したところ、
[Sandra] 近心傾斜をオーバーコレクトしたために犬歯がかなり近心傾斜してしまいました。
[Sandra] 極端に近心傾斜し、追加アライナーで歯根を調整する必要がありました。
[Sandra] ですから、抜歯症例には多くの変数があると考えています。
[Sandra] 初診時の歯軸など。
[Sandra] しかし、標準的なオーバーコレクションは、初診時からではなく、
[Sandra] デジタルセットアップ上の最終的な歯の位置を基準にします。
[Sandra] 前歯のトルクのオーバーコレクションも初診時からではなく、最終セットアップから行います。
[Sandra] 歯根傾斜のゲーブルベンドも、両隣接歯の初診時の近遠心的傾斜に関係なく、最終セットアップから行います。
[南舘] なるほど。
[岡野] なるほど。
[南舘] いいですね。
[南舘] 私もオーバーコレクションをする時はそうしています。
[南舘] まずClinCheckで理想的なセットアップを作り、
[南舘] そこからオーバーコレクションを設定します
[南舘] そうすれば、ClinCheckで非常に明確でシンプルにオーバーコレクションを設定できます。
[Sandra] まさにその通りです。
[Sandra] 私も同じです
[Sandra] はい。
[Sandra] また質問が来ています
[南舘] 先生の著書ではReciprocal Stagingを紹介されていましたが、
[南舘] 現在はどのようなスペース閉鎖のステージングを使っていますか？
[南舘] はい。
[Sandra] 良い質問ですね。ステージングについて話すいいタイミングです。
[南舘] そうですね。
[Sandra] いいタイミング
[Sandra] ですよね？
[Sandra] この論文では4種類のステージングパターンを紹介しています。
[Sandra] 同時ステージング、レシプロカルステージング、フロッグステージング（北米ではControlled Arch Length Reductionと呼びます）。
[南舘] はい。
[Sandra] そしてもちろん Invisalignが提供するG6ステージングです。
[南舘] はい。
[Sandra] その 臨床的な意義は何でしょうか？
[Sandra] そもそもなぜステージングが重要なのでしょう？
[Sandra] 歯を1本ずつ順次動かすことで、アンカレッジがより安定し、歯根の近遠心的傾斜もコントロールしやすくなるからです。
[Sandra] 今回は4つのステージングパターンについて考察します。
[Sandra] まず、最初の方法はうまくいきません。
[Sandra] 残りの3つは、好みに応じていずれも効果があります。
[Sandra] はい。
[Sandra] 最初のパターンは「同時ステージング」です。
[Sandra] このステージングタブを見ると、すべての歯が同時に動いているのが分かります。
[Sandra] これは通常、アライナーの抜歯症例では無効で、いわゆる「ローラーコースター効果」を招きます。
[Sandra] このデジタル治療計画を見てみましょう。
[Sandra] これが同時ステージングです。
[Sandra] ステージングタブですべての歯が同時に動いています。
[南舘] はい。
[Sandra] 臼歯はあまり動かさず、前歯を後退させています。
[Sandra] 近心にⅡ級ゴム用ボタン、遠心にアタッチメントを付けています。
[南舘] ええ。
[岡野] ええ。
[Sandra] 咬合面観では、臼歯の移動はごくわずかです。
[Sandra] 右上7番がひどく捻転しています。
[Sandra] 捻転改善用にボタンを置いていますが、移動の大部分は前歯の後退です。
[南舘] はい。
[Sandra] 下顎も同様に臼歯はほぼ動かさず、前歯を同時に後退させています。
[Sandra] もちろんデジタル治療計画上はとてもきれいに見えますが、実際にどうなるか見てみましょう。
[Sandra] このように、同時ステージングは通常うまくいきません。
[Sandra] ローラーコースター効果が生じます。
[Sandra] ローラーコースター効果とは何でしょうか？
[Sandra] トルクが失われてバイトが深くなります。前後の歯が同時に動くことで傾斜が起きるのです。
[Sandra] そして、この傾斜移動によって頬側の開咬が生じます。
[南舘] はい。
[Sandra] これは同じ患者さんの治療経過です。
[Sandra] アライナーはまだ装着し終えていませんが、まさにこの状態になったため中断して再スキャンしました。
[Sandra] このように、開咬が生じています。
[南舘] はい。
[Sandra] 歯が傾斜しています。
[Sandra] 同時にスペース閉鎖を行うと、アライナーが全歯を締め付けますが、臼歯間に隙間がないため傾斜しやすくなります。
[南舘] はい。
[Sandra] ご覧のように、ひどく傾斜して開咬が生じています。
[Sandra] そして当然、トルクロスによって前歯部のオーバーバイトが深くなります。
[南舘] はい。
[Sandra] ですから私は、この論文でも「同時ステージングはうまくいかない」と述べています。
[Sandra] このような結果になるので、使わないでください。
[Sandra] アライナーによるローラーコースター効果です。
[岡野] はい。
[南舘] はい。
[Sandra] では、レシプロカルステージングはどうでしょう？
[Sandra] レシプロカルステージングは、G6以前にも抜歯治療をしていた私たちにとって、抜歯症例用のステージングパターンでした。
[南舘] ええ。
[Sandra] これはモデレートアンカレッジのプロトコルです。
[Sandra] V字パターンが左を向いており、これは臼歯の近心移動を意味します。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] では、相互ステージングとは何かを説明しましょう。
[Sandra] 相互ステージングでは、抜歯部位の両隣にある2つの歯を互いに押し合わせてスペースを閉じます。
[Sandra] アライナーは歯を「押す」ことで動かす、という点を覚えておいてください。
[Sandra] この場合、犬歯と第二小臼歯が互いに押し合います。
[Sandra] 最初の10ステージでは、抜歯部位の両隣にある2つの歯だけが動いているのが分かります。
[Sandra] ええ。
[Sandra] この大きな黒い空隙にあたる前歯群は、動いていません。
[Sandra] これらは、犬歯を遠心へ押すための固定源セグメントです。
[Sandra] はい。
[Sandra] そしてこの黒い空隙、後方の臼歯（6番・7番）も動いていません。
[Sandra] ええ。
[Sandra] 第二小臼歯を前方へ押し出しています。
[Sandra] ええ。
[Sandra] 抜歯スペースが約70%閉じると、ステージングタブの後半で歯が動かなくなるのが分かります。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] そこから今度は、前歯が後退し臼歯が近心移動します。
[Sandra] この2つの歯の間が70%閉じた時点で、
[Sandra] これらが実際に固定源セグメントとなります。
[Sandra] そして、前歯群が一括して後退し、
[Sandra] 同時に臼歯が近心移動します。
[Sandra] しかし、これを見てください。
[Sandra] 6番と7番の間に隙間があります。
[Sandra] アライナーが各歯をプラスチックでしっかり包み込んでいるため、
[Sandra] 非常に良好な歯根コントロールが得られます。
[Sandra] そうですね。
[Sandra] さらに、同時にスペース閉鎖を行うと、臼歯部には隙間がありません。
[Sandra] そのため、アライナーで歯を押し縮めると傾斜してしまいます。
[Sandra] ええ。
[Sandra] しかしこの相互後退の場合は、臼歯の前方移動を許容する必要があるため現代的な固定源となります。
[Sandra] それでも、アライナーがすべての歯を包み込んでいます。
[Sandra] そのため、第二小臼歯を抜歯する症例では、私は相互後退を使います。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] G6は第一小臼歯抜歯用だからですね。
[Sandra] では、第二小臼歯を抜歯しなければならない場合はどうするか？
[Sandra] 私は相互後退を使います。
[Sandra] ええ。
[Sandra] 固定源を制御し、歯根の傾斜もより良くコントロールできます。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] 次は、日本や中国、台湾、香港で非常に人気のある「フロッグ・ステージング」です。
[Sandra] ええ。
[Sandra] 北米では「コントロールされたアーチレングス減少」と呼ばれます。フロッグ・ステージングは非常に高いコントロールが得られるからです。
[Sandra] はい。
[Sandra] 前歯と臼歯を、異なるステージで交互に動かします。
[Sandra] このステージングパターンは、Dr. Jonathan Nikosizisに教えていただいたものです。
[Sandra] ご存じの方も多いでしょう。
[Sandra] 彼は北米で有名なアライナー・フェローシップを主宰しています。
[Sandra] はい。
[Sandra] 彼は3番と5番を最初に動かす方法を示しました。
[Sandra] はい。
[Sandra] これは相互後退のようなものですね？
[Sandra] 臼歯も前歯も、この時点では動きません。
[Sandra] 唯一の違いは、10ステージ後にその2本を止めて、臼歯と前歯を動かすことです。
[南舘] はい。
[Sandra] そして臼歯を止め、抜歯スペースの両隣の2本を再び動かします。
[Sandra] このように、前歯と臼歯を交互に動かしていくのです。
[Sandra] これは通常、中等度の固定源で、歯根傾斜のコントロールが向上します。
[Sandra] はい。
[Sandra] ただ、アライナーのステージ数は多くなります。
[Sandra] これを見ると、85ステージあります。
[Sandra] はい。
[Sandra] この治療ですね。
[Sandra] 効果はありますが、ステージ数が多いです。
[南舘] はい。
[南舘] では、フロッグ・ステージングの背景にある理論や考え方は何でしょう？
[Sandra] これは、固定式装置のモデルです。
[Sandra] BennettとMcLaughlinの教科書『Fundamentals of Orthodontic Biomechanics』から引用したものです。
[Sandra] そうですね。
[Sandra] 固定式装置での歯の後退について説明しています。
[Sandra] はい。
[Sandra] これが、フロッグ・ステージングが開発された理由です。
[Sandra] 固定式装置のモデルでは、犬歯を後退させる際、理論上は歯冠が遠心に傾斜します。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] 歯冠が傾斜すると、ブラケットとアーチワイヤーがあればワイヤーに係合します。
[Sandra] すると、歯根が遠心に傾斜します。
[Sandra] 歯冠が傾斜し歯根が傾斜、歯冠が傾斜し歯根が傾斜、という動きです。
[Sandra] これは、歯を一本ずつ後方へ揺り動かす、と表現されます。
[Sandra] これがフロッグ・ステージングパターンの理論です。
[Sandra] では、アライナーで歯を動かす場合、犬歯を遠心に押すと、フロッグ・ステージングの理論では歯冠が後方に傾斜します。
[Sandra] そして犬歯の移動を止め、歯根が後方へ傾斜して追いつくのを待ちます。
[Sandra] このパターンを見ると、ここでは歯を押して歯冠が傾斜しています。
[Sandra] ここでは歯を動かさず、アライナーで歯を保持し、歯根が追いつく時間を与えます。
[Sandra] これがフロッグ・ステージングの考え方です。歯冠傾斜、歯根傾斜、歯冠傾斜、歯根傾斜。
[Sandra] これがブラケット矯正のコンセプトをアライナーの歯の移動に応用したものなのかは、よく分かりません。
[Sandra] うん。
[Sandra] ええ。
[Sandra] うまくいくのか？
[Sandra] ええ、もちろんです。
[Sandra] 非常にうまくいきます。
[Sandra] とても効果的です。
[Sandra] 多くの先生方が長年にわたり成功させてきましたよね？
[Sandra] ただ、ステージ数が多いのが難点です。
[Sandra] つまり、歯冠傾斜、歯根傾斜を繰り返すのです。
[Sandra] そうやって歯を抜歯スペースへ後方移動させます。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] そしてAlign社がG6ステージングを開発しました。
[Sandra] G6は、ご存じの通り、第一小臼歯抜歯専用に設計されました。
[Sandra] 第二小臼歯抜歯には適用されません。
[Sandra] そしてこれは、アライナー全体に組み込まれたフォースシステムです。
[Sandra] うん。
[Sandra] 臼歯には最適化された固定源アタッチメント、犬歯には歯根コントロールアタッチメントが付きます。
[Sandra] なるほど。
[Sandra] G6では、アライナーの平坦な作用面に力が加わります。
[Sandra] このように歯冠に力がかかると、歯根はどうなるでしょう？
[Sandra] 歯根は近心に傾斜します。
[Sandra] これにより、臼歯部の固定源を非常にうまくコントロールできます。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] ある人が、まるでTweedのティップバックベンドのようだと言っていました。
[Sandra] そうですね、結局はすべてバイオメカニクスに行き着きます。
[Sandra] これはTweedのティップバックベンドのようなものですが、アライナーのデザインに組み込まれています。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] G6では、まず犬歯が抜歯スペースに30%後退します。
[Sandra] すると犬歯と側切歯の間にスペースができますが、これは良いことです。犬歯がアライナーのプラスチックで完全に包まれるからです。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] 前歯が後方に傾斜すると、トルクが失われ、相対的な挺出が起こることが分かっています。
[Sandra] そこでAlign Technologyは、「アライナーアクティベーション」と呼ぶ機能を組み込みました。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] デジタルプラン上では確認できません。
[Sandra] アライナー自体でも見えませんが、SmartForceアライナーアクティベーションは、舌側歯根トルクと追加の圧下力を加え、垂直的なコントロールを維持します。
[南舘] うんうん。
[Sandra] これを最大固定源モデルと呼びますが、最大固定源は絶対固定源と同じではありません。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] 絶対固定源とは、臼歯を一切前方に動かしたくない、ということです。
[南舘] うんうん。
[Sandra] しかし最大固定源の場合、注意書きとして、臼歯の歯冠が近心に最大2mm動く可能性があります。
[Sandra] うんうん。
[Sandra] ClinCheckプラン上では歯が動いて見えなくても、最大固定源モデルでは臼歯が最大2mm動く可能性があると、必ず注意喚起しています。
[Sandra] 臼歯を前方に動かしたくないなら、抜歯症例にTADsを追加する必要があります。これはまた別の機会に話しましょう。
[Sandra] 今日ではないかもしれませんが。
[Sandra] 今日ではないですね。
[Sandra] ええ。
[Sandra] これがG6のステージングパターンです。
[Sandra] 最初は臼歯と犬歯が動いているのがわかりますね。
[Sandra] 前歯は動いていません。
[Sandra] この患者さんは全4象限にG6が適用されています。
[Sandra] G6は象限ごとに適用されます。
[Sandra] 抜歯症例を提出すると、G6が2象限だったり、3象限だったり、1象限だけだったりします。
[Sandra] ソフトウェアが最大固定源の必要な箇所を判断し、自動的にG6を適用します。
[Sandra] 最初、犬歯が後退して犬歯と側切歯の間にきれいなスペースができます。するとポンティックのサイズが自動的に変わります。
[Sandra] ここで臼歯が動いていますが、この臼歯の動きは近心の歯体移動を意味するわけではありません。
[Sandra] 回転の可能性もあります。
[Sandra] 近心の歯根傾斜かもしれません。
[Sandra] それは臼歯の歯根を前方に傾けて、固定源を増やそうとしている、ということですよね。
[Sandra] 回転も考えられます。
[Sandra] 頬側歯根トルクかもしれませんが、近心移動ではありません。
[Sandra] あるステージ、このケースではステージ12以降、臼歯はもう動きません。
[Sandra] そして犬歯と側切歯の間にスペースがある状態で、前歯6本を後退させてスペースを閉じます。
[Sandra] 多くの人がG6を非常にうまく使ってきたと思います。
[Sandra] そして通常、フロッグ・ステージングよりステージ数が少ないです。
[Sandra] なので、少し治療効率が良いかもしれません。
[Sandra] しかし私がG6で一番気に入っているのは、オーバーバイトの垂直的なコントロールです。
[Sandra] はい。
[南舘] これは非常に議論の分かれる点ですね。日本の臨床医の多く、おそらく50%以上が抜歯症例でG6を使わない傾向にあります。
[南舘] アタッチメントが小さすぎてうまく保持できないと言う臨床医もいます。
[岡野] はい。
[Sandra] ええ。
[岡野] ええ。
[南舘] Align Technologyのテクノロジーシニアである佐藤潤氏から聞いた話ですが。
[南舘] G6を2025年末か2026年からアップデートすると言っていました。
[南舘] 今ClinCheckでG6プロトコルを依頼すると、
[南舘] ClinCheckですね。
[南舘] 今は犬歯のアタッチメントが2個1組ではなく、1つだけになっています。
[南舘] はい。
[南舘] ええ。
[南舘] 佐藤潤氏によると、切歯の圧下などアライナーのアクティベーションで、
[南舘] 舌側歯根トルクと圧下力が、ダブルでかかるようになっているそうです。
[南舘] G6の第一世代よりもアライナーのアクティベーション量が増えているとのことです。
[南舘] その通りです。
[南舘] ええ。
[南舘] 確かにそうです。
[Sandra] 最近申請したG6症例でも、最適化アタッチメントが非常に大きいです。
[Sandra] ええ。
[南舘] そうですね。
[岡野] ええ。
[南舘] ええ。
[南舘] そうですね。
[南舘] アタッチメントのサイズはとても問題でした。デジタルシミュレーション上では、
[南舘] デジタルなのでサイズはあまり関係ないように思えますが、
[南舘] 臨床ではアタッチメントが小さいと、サイズに細かな差が生じて
[南舘] 研磨するだけでも非常に難しくなります。
[南舘] アタッチメントを研磨する際、最も重要なのはアクティブエッジ、
[Sandra] つまり機能面です。そこを見極めて研磨し、バリを残さないようにします。アライナーは
[Sandra] ここを押すからです。こちら側に多少バリがあっても問題ありませんが、
[Sandra] アタッチメントのアクティブエッジ、機能面は明瞭に形作り、
[Sandra] しっかり研磨すべきです。最近の抜歯症例ではG6アタッチメントが大きく、
[Sandra] あるいはアクティベーションがそうなっています。先生方に理解してほしいのは、G6は一つの
[Sandra] フォースシステムであり、アタッチメントを一つ変えるだけで全体が機能しなくなる点です。前述の通り、
[Sandra] 歯根コントロールの話ではなく、縦型長方形アタッチメントでも歯根コントロールはできますが、G6で
[Sandra] 最も重要なのはここでのアライナーのアクティベーションです。ええ、その通りです。垂直的なオーバーバイトや、
[Sandra] 相互的後退、フロッグ・ステージング、G6など、すべてうまく機能します。
[Sandra] ただG6は通常アライナー枚数が少なくなります。前述の通り、抜歯症例では
[Sandra] 何度もアライナーを注文することになるので、追加アライナー用のスキャンができる最初のチェックポイントに早く到達するほど、
[Sandra] 良いのです。96枚ではなく48枚なら、半分の期間でそこに到達できます。つまり
[Sandra] 治療効率の問題であり、どれが優れているかではありません。どれもよく機能します。だからこそ、
[Sandra] オンラインの皆さんの中には相互的後退を使う方も、フロッグ・ステージングが好きな方もいますが、どれもうまく
[Sandra] 機能するので心配いりません。ただ、フロッグ・ステージングでは85枚や96枚になることがあり、
[Sandra] 患者さんが「うわ、装着期間が長いね」と驚くことがあります。では実際の症例を見てみましょう。
[Sandra] これはG6を用いた最初の症例です。なぜこれほど歯並びが整っているのでしょうか？この患者さんは
[Sandra] 十代の頃に矯正治療を受けていました。来院して「Dr. Tai、私のせいなんです。14歳の時に
[Sandra] 矯正医に抜歯したくないと言ったので、非抜歯で全部並べてもらいました。でも今は
[Sandra] 口元の突出や歯の突き出しが気に入らないんです。前回ブラケットで治療したので、
[Sandra] 2回目の今回はアライナーで治療できますか？」と。これが治療前の
[Sandra] レントゲン写真です。確実に小臼歯抜歯症例ですが、歯列は整っています。それで
[Sandra] この患者さんでは下顎の左右にのみG6が入っています。上顎には
[Sandra] 通常のG6はありません。ステージングプロトコルを見ると、上顎の臼歯部に
[Sandra] 近心移動が見られます。これは私の初期のG6症例の一つなので、足りないものがあり、
[Sandra] 2級ゴムがありません。当時、私の患者さんは
[Sandra] アライナーがしっかりトラッキングするよう、2週間ごとに交換していました。
[南舘] ちなみに、この臨床レビューにはアライナーの交換頻度が示されていません。
[Sandra] 抜歯症例における交換頻度のデータが存在しないからです。
[岡野] このアライナーの素材は何だったかというと、SmartTrackです。
[南舘] 「移動速度も少し落としていますか？」「いいえ、
[Sandra] 速度は落としませんが、装着期間を長くすることはあります」最終的に
[Sandra] 上顎切歯は少しオーバーコレクションされています。下顎にはG6を入れ、
[Sandra] ここに隙間があります。まず犬歯を後退させ、次に上顎の前歯6本を動かします。そこには
[Sandra] 臼歯部の近心移動がありますが、大臼歯周囲のスペースを見ると、これにより
[Sandra] 傾斜移動をしっかり抑制できます。面白いことに、このClinCheckを見ると、私たち
[Sandra] 医師は「切歯が本当にこれほど後退するのか、可能なのか」と言います。そこで研究を計画し、
[Sandra] 研究を行いました。医師としてこれを見ると、口腔内で実際に何が起きたのかを知りたくなるからです。
[Sandra] 1人の患者ではなく、多くの患者を対象に研究しようと。
[Sandra] ついにこの研究論文が発表されました。私の名前のほか、聞き覚えのある名前が
[Sandra] あるかもしれません。世界矯正歯科医連盟（WFO）元会長のDr. Nick Vadeです。
[Sandra] この研究では32名の患者を対象としました。平均で上顎切歯は10度舌側傾斜し、
[Sandra] 下顎切歯は3度舌側傾斜しました。下顎の叢生がより強かったため、
[Sandra] 下顎切歯の移動は少なめでした。平均で上顎切歯は6.8mm後退しました。これは
[Sandra] かなりの切歯移動量です。下顎切歯は3.7mm後退しました。これも
[Sandra] 叢生が強かったか、あるいは一部が上下顎小臼歯抜歯の2級症例だったため、
[Sandra] 1級の臼歯関係に仕上げるため臼歯の近心移動を許容したのでしょう。しかし、平均の固定源の喪失は非常に重要です。
[Sandra] デジタル治療計画上で臼歯が動かないように見えても、
[Sandra] 実際には上顎臼歯は3.2mm、下顎臼歯は2.1mm近心移動することが分かりました。
[Sandra] 興味深いことに、2mmの近心移動は最大固定源とみなされます。
[Sandra] つまり、下顎で最大固定源が得られやすく、
[Sandra] 骨質の違いから、上顎では固定源をより多く失う可能性があります。
[Sandra] 下顎骨は上顎骨よりもはるかに硬いからです。上顎で少なくとも
[Sandra] 1mm多く固定源を失うと分かっているので、1級抜歯症例でも2級ゴムを使うのです。
[Sandra] 理にかなっていますよね。ええ、まったく同感です。絶対的な固定源が欲しいなら
[南舘] TADを使うこともできますが、使うべきではないと思います。絶対的な固定源を用いると前歯が
[南舘] 動きすぎてしまいます。お見せいただいたClinCheckの重ね合わせのように、
[南舘] 歯が骨から外れてしまうので、良好な臨床結果には多少の固定源の喪失が必要です。ええ、私も同感です。
[Sandra] もちろん私もTADで抜歯症例を治療したことがあります。皆さんもこっそり試したことがあると思いますが、
[Sandra] その結果は気に入りませんでした。切歯が後退しすぎて、こんなふうに倒れ込んでしまい、
[Sandra] トルクをコントロールできませんでした。TAD症例ではTADから犬歯のフックにゴムをかけるので、
[Sandra] 引っ張りすぎてしまうのです。切歯が傾斜してオーバーバイトが非常に深くなりました。後退しすぎだという意見に
[Sandra] 私も同感です。さて、これらの症例ではTADを使っていません。TADなしで、
[Sandra] 上顎切歯を6.8mm後退させられると言えば、それだけでもかなりの量だと思います。
[Sandra] TADを使ったケースでは仕上がりが気に入らなかったので、患者さんには勧めないようにしています。
[Sandra] これはアライナー治療の話です。ええ、私の個人的な信念として、アライナーは
[Sandra] マルチブラケット装置よりも固定源をうまくコントロールできると思います。ほぼすべてのマルチブラケット装置による
[Sandra] 抜歯の空隙閉鎖モデルは中程度の固定源にとどまりますが、アライナーなら下顎で最大固定源が得られます。
[Sandra] だからこそ、抜歯症例でさらなる切歯の後退を求める場合には、TADを使わざるを得ないのです。
[Sandra] マルチブラケット装置はすべて中等度の固定源モデルですから。なるほど。アライナーならプログラムで
[Sandra] 最大固定源モデルにできます。固定源のコントロールはマルチブラケットよりはるかに優れています。だからこそ
[Sandra] マルチブラケットの抜歯症例で前歯をもっと後退させたい場合はTADを使うこともありますが、おっしゃる通り
[Sandra] アライナーの抜歯症例では不要です。岡野先生、これについてどう思われますか？
[岡野] ええと、下顎ではより多くの固定源の喪失を許容したいので、だから
[岡野] クラスターエラスティックを使うんです。この論文では上顎でより多くの固定源の喪失が見られたので、もし
[南舘] I級症例であっても、この1.1ミリを解消する必要があります
[南舘] それがクラスターエラスティックですね。そう、I級であってもクラスターエラスティックが必要ということです
[Sandra] その通り、私も全く同じ推奨です。では、この症例の経過を見てみましょう。彼女は
[Sandra] アライナーを2週間ごとに交換しました。下段が最初のアライナーを使い終えた状態です
[Sandra] 本当に印象的なのは垂直的コントロールです。このオーバーバイトを見てください
[Sandra] 深くならず、実に見事なコントロールです。経過のパノラマも撮影しました
[Sandra] 見てください、この犬歯が少し傾斜しています。
[Sandra] こちらは完璧です。追加アライナーを作る際に根尖の傾斜を改善します。そしてこれが
[Sandra] 最終資料です。素晴らしい。変化が分かりますね。もちろん重ね合わせでも
[Sandra] 切歯が大幅に後退しているのが分かります
[Sandra] また固定源の喪失もありました。平均して上顎で3ミリ、下顎で2ミリです
[Sandra] これは正しいことで、ClinCheckの計画上では下顎臼歯が近心移動していなくても、
[Sandra] 実際の臨床では多少の固定源の喪失を見込んでおく必要があります。切歯の後退は、
[Sandra] 傾斜移動の組み合わせです。切歯の傾斜が改善しているのが分かりますが、歯体移動も加わっています
[Sandra] そうですね。そしてこれが彼女の顔貌の変化です
[Sandra] さて、皆さんが考えているのは、マルチブラケット装置による抜歯治療と
[Sandra] クリアアライナー治療の比較でしょう。今でも抜歯症例を
[Sandra] マルチブラケットで治療したい臨床医は多く、画面の前の方にもいるでしょう。私もそうでした。でも患者が
[Sandra] 来て『アライナー治療だけがいい、でも抜歯も必要』と言えば、そういう患者は
[Sandra] アライナーで治療することになります。これは系統的レビューで、私が読んだ45編の論文では、
[Sandra] より関連性が高いと感じたので、できるだけ最新の論文を選びました
[Sandra] これはG6以降、SmartTrack以降のもので、2023年の論文です。そこでの知見は、
[Sandra] 非常に興味深いものでした。2023年、G6やSmartTrackにより、クリアアライナーとマルチブラケット装置の間で
[Sandra] ABO指標やPARインデックスで評価すると、差はありませんでした。ただし
[Sandra] 予測値と実際の移動量には差がありますが、もう一方では、クリアアライナーも
[Sandra] マルチブラケット装置も効果的だと分かりました。マルチブラケット装置は
[Sandra] 頬舌的傾斜と咬合接触に優れる一方、アライナー治療では
[Sandra] 予測と実際の移動に乖離が生じることがあります。だからこそ私たちは、
[Sandra] オーバーバイトのオーバーコレクション、歯根傾斜の過度な修正、近心への歯冠傾斜の維持を
[Sandra] スペース閉鎖時に行うよう推奨しています。これらの要点をすべて実践すれば、
[Sandra] アライナーとマルチブラケット治療に差はなくなります。さて、重度の叢生症例です。
[Sandra] おっしゃった通り、欧米では「これをアライナーでどう治療するんだ」と驚かれます
[Sandra] 非常に劇的な症例です。患者はII級で、下顎の第二小臼歯が
[Sandra] 舌側に萌出しています。もしマルチブラケット装置でこの症例を
[Sandra] 治療するなら、I級仕上げにするため上顎4番・下顎5番を抜歯するでしょう。
[Sandra] でもアライナーなら固定源を非常に良くコントロールできます。これはII級ですが、私は
[Sandra] 上顎4番・下顎4番を抜歯します。これがクリアアライナーの抜歯計画と
[Sandra] マルチブラケット装置の抜歯計画の違いです。これが治療前のレントゲンですが、切歯は
[Sandra] それほど突出していません。抜歯の理由は叢生です。こちらはデジタル治療計画で、
[Sandra] ステージングのパターンを見ると、下顎は中等度固定源プロトコルです。いや
[Sandra] 上顎は左右とも最大固定源です。叢生の量が分かりますね。
[Sandra] 下顎にはG6を適用せず、それでも犬歯の遠心移動から開始し、その後に前歯の
[Sandra] 配列を行います。II級なので、下顎歯列で臼歯部を近心移動させて
[Sandra] 大臼歯関係をI級で仕上げます。上顎は最大固定源、下顎は中等度固定源です。
[Sandra] ここでは、犬歯を抜歯スペースへと移動させるだけです。
[Sandra] そして、私は低位の側切歯の移動を遅らせることがあります。ステージ1から動かしたくないのです。
[Sandra] 前方移動させる前にスペースを作る必要があります。そうしないと追従しません。
[Sandra] 下顎では後退中であっても、犬歯と側切歯の間にこのスペースがあります。
[Sandra] 私はいつも歯間に十分なスペースを空けるようにしています。これにより
[Sandra] 歯が確実に追従するからです。下顎歯列を見ると6番と7番の間にスペースがあります。こうやって
[Sandra] 傾斜をコントロールするんです。あえてスペースを開けて、各臼歯間に
[Sandra] 隙間を作ります。これは非常に良い歯のコントロールです。ルートコントロール・アタッチメントだけでなく、
[Sandra] 歯を覆うアライナーの弾性によっても可能になります。
[Sandra] 重ね合わせも見ますが、こちらが最終的な咬合です。お分かりのように私は
[Sandra] 開咬は作らず、ゼロに設定しました。これが重ね合わせですね。
[Sandra] 抜歯症例を見てください。これは最大固定源です。これが犬歯で、ここから始まって
[Sandra] ここで終わる必要があります。これが犬歯で、ここから始まりここで終わる。まさに最大固定源です。
[Sandra] そしてスペースの大部分は前歯部の配列に使われます。下顎では切歯の後退は
[Sandra] ほとんどありません。これが第二小臼歯の初期位置です。お分かりの通り、これを
[Sandra] 頬側へ移動させ、臼歯部のわずかな近心移動を許容しました。
[Sandra] 私はいつも最初の追加アライナーの写真が見たいのです。終了時を見せてくれますが、それは分かっています。
[Sandra] きれいな仕上がりです。でも、承認したClinCheckで最初のアライナーを使った後に何が起きたか、それが重要なのです。
[Sandra] これがアライナー40個使用後、わずか10ヶ月です。まだ少し
[Sandra] 抜歯スペースが残っています。この症例ではまだ仮想IPRを行っておらず、犬歯関係はまだ少し
[Sandra] II級ですが、垂直的コントロールは非常に良好です。正中は少しズレています。
[Sandra] ここで経過のパノラマを撮影します。これがオーバーコレクションです。非常に良く
[Sandra] オーバーコレクションされています。ただ過度にオーバーコレクションする必要はありません。
[Sandra] CBCTで歯根同士が接触するまでオーバーコレクションする必要はありません。こういう症例になってしまうからです。
[Sandra] このケースでは、こちらの歯根を遠心傾斜、こちらを近心傾斜させて、
[Sandra] 歯根の平行性を達成します。この部位の歯根は良好ですが、側切歯は今ひとつです。そこで
[Sandra] すべての歯根傾斜を調整します。抜歯症例を行う先生方にはいつもお勧めしていますが、
[Sandra] 最初のアライナーが終わったとき、追加アライナーで他に何を修正すべきかは
[Sandra] パノラマを撮らなければ分かりません。撮れば、追加アライナーで
[Sandra] すべての歯根傾斜を調整し、次のアライナー群で歯根を真っ直ぐに並べることができます。
[Sandra] もう一つの利点は、経過のCBCTを撮れば、そのCBCTデータを
[Sandra] 追加アライナーの計画に統合できることです。初回はもちろんCBCTで行い、2回目も
[Sandra] CBCTで行えるので、すべての歯根の位置を調整して症例をきれいに仕上げられます。
[Sandra] 抜歯症例で追加アライナーを注文する際は、毎回CBCTを撮影しますか？
[Sandra] はい。FOV（撮影範囲）は狭くても構いません。全体を撮る必要はありませんが、全体を撮れば
[Sandra] セファロの重ね合わせを行い、切歯がどれだけ後退したかを確認できます。
[Sandra] 被曝を抑えたい場合はパノラマ撮影のCBCTにすることもできます。ただ、それほど
[Sandra] メリットはないかもしれません。私の医院では多くの研究を行っているので、全体を撮るようにしています。いつか
[Sandra] 誰かがそのデータを必要とするからです。なるほど。これが最終状態で22ヶ月後です。これは
[Sandra] おっしゃった通り、抜歯症例としては非常に効率的な治療です。重度の叢生でも、
[Sandra] 歯の移動量が少なくて済み、非常に短期間できれいに仕上がります。そして
[Sandra] この症例の重ね合わせを見ると、上顎切歯の後退と挺出、下顎では
[Sandra] 下顎の大幅な圧下と、下顎歯列のさらなる近心移動が見られます。II級の
[Sandra] 大臼歯関係から始めたので、I級で仕上げるため近心移動を許容する必要がありました。それで
[Sandra] 重度の正中ずれがあります。ここで必ず注意すべきことの一つは、
[Sandra] 舌側転位歯がある場合、歯根を必ず正しい位置へ動かすことです。さもないと
[Sandra] 歯冠が歯根のある位置へと戻ってしまい、後戻りが生じる可能性があります。
[Sandra] 後戻りを防ぐには、歯根も正しい位置に動かす必要があります。重度の叢生症例では、
[Sandra] 根尖の位置にも注意を払う必要があります。一部の歯が
[Sandra] 舌側に転位しているので、歯冠だけでなく歯根も頬側へ動かさねばなりません。そうすれば
[Sandra] 治療後の後戻りは起こりません。そこで、この論文でいくつか結論を述べます。
[Sandra] アライナー技術の進歩についてです。「抜歯症例は苦手」と言う人は
[Sandra] 25年前を思い浮かべています。当時のアライナー技術はまだ未熟で
[Sandra] 抜歯症例をうまく治療できず、初期に試したドクターは多くの合併症に直面しました。しかし
[Sandra] アライナー技術の進歩により、現代のクリアアライナー、特にG6プロトコルでは
[Sandra] アライナーに組み込まれたアクティベーションによって、予測可能性が大幅に向上しました
[Sandra] 小臼歯抜歯治療における、特にトルクコントロールと歯体移動においてです
[Sandra] 固定源とステージングのプロトコルは極めて重要です。抜歯症例での効果的なスペースクローズは
[Sandra] 固定源の設計にかかっています。最小・中等度・最大のどれが必要かを考えます
[Sandra] しかも顎単位ではなく、固定源を4つのクアドラントごとに分けて考える必要があります
[Sandra] 「このクアドラントは中等度、ここは最大」とし、さらに精密なステージング
[Sandra] 戦略をとります。レシプロカル、スタッガード、フロッグ、G6など、どのステージングも有効です
[Sandra] 固定源は歯ごとの移動量の差で管理できます。先ほどの重度叢生症例のように
[Sandra] 上顎はClass IIなので最大固定源、下顎は中等度とすることでClass Iに仕上げられます
[Sandra] そして、最終咬合で咬頭対窩の関係を確立するため、顎間ゴムについても多く話しました
[Sandra] そして、オーバーコレクションは不可欠です。デジタル計画で見えるものと
[Sandra] 実際に患者の口腔内で起こることには差が生じることを理解せねばなりません
[Sandra] この歯の移動の発現の差を補うため、あらかじめオーバーコレクションを
[Sandra] 組み込みます。よくある切歯のトルクロスや過蓋咬合の深化に対処するため、
[Sandra] 追加で舌側歯根トルクを10度付与するなどのオーバートリートメントを行うべきです
[Sandra] デジタルセットアップでオーバーバイトを0ミリに設定し、歯根のコントロールにも積極的な
[Sandra] 計画が必要です。ディープバイトを防ぎ、回転用ではなく歯根をコントロールする
[Sandra] アタッチメントが必要です。最適化でも、垂直または水平の長方形でも
[Sandra] 歯根の傾斜をコントロールできます。さらに、抜歯部位に隣接する歯と
[Sandra] 第一臼歯に15度のバーチャルゲーブルベンドを設定して傾斜移動を防ぎ、適切な歯根の並びを確保します
[Sandra] スペースクローズ後にです。ありがとうございます。いくつか質問があります。CBCTとClinCheckを連携させていますか？
[南舘] あるいは、大臼歯の固定源喪失が非常に小さい症例を治療する場合、
[南舘] 前歯の歯根が骨から露出してしまいます。これについてどう思われますか？本当に起こるのでしょうか？
[Sandra] はい、今は全症例でCBCTを使っています。大きく後退させると、
[Sandra] 上下切歯の舌側に骨がないのが見えます。ただ、私たちは長年
[Sandra] マルチブラケット装置で歯を動かしてきました。何年も歯を動かしてきたのです。
[Sandra] これをご覧ください。これはG6の症例ですが、ここの基底骨は
[Sandra] あまり変化しません。でも歯槽骨は、この2本の赤線を見てください
[Sandra] 舌側の歯槽骨は歯と一緒に移動します。
[Sandra] ここでもそうです。赤線が歯とともに舌側へ移動しています。もちろん
[Sandra] これはCBCT連携には反映されません。CBCT連携では骨が
[Sandra] 静的で、骨は動かないからです。歯を後退させたときに骨がどれだけ動くかという
[Sandra] 良いデータが得られるまでは、歯を予測できません。初期状態では、
[Sandra] この歯がほぼ歯槽突起の外側にあるように見え、かなり怖いですよね。
[Sandra] ええ、そして最終位置では歯槽突起の中央に収まっています。
[Sandra] 前述の通り、根尖の移動は少なく、大部分は歯冠の傾斜移動と、
[Sandra] わずかな歯体移動です。歯冠は大きく傾斜しましたが、根尖の後退は2ミリ程度です。
[Sandra] はい。ですから、舌側に
[Sandra] CBCT連携で骨がないように見えても恐れないでください。私たちはマルチブラケット装置で
[Sandra] CBCT連携なしで何年も抜歯症例を治療してきましたが、問題は起きていません。
[Sandra] ClinCheck上で移動させて舌側に骨がない抜歯症例について、
[Sandra] 治療後にCBCTを撮影し、舌側に本当に骨があるかを確認する
[Sandra] 今後の研究ができれば素晴らしいです。骨が実際に歯の移動に追従することを証明できます
[Sandra] なるほど。さらに、大臼歯の移動量が多い場合、目標値は
[Sandra] 近心に3ミリ多めにすべきかもしれませんね。実際、こちらは4ミリで…
[Sandra] 4クアドラントのG6最大固定源ですが、研究によれば上顎大臼歯は3mm前方移動します。だから
[Sandra] ClinCheck上で切歯を8mm後退させても、実際には大臼歯が
[Sandra] 3mm前方移動するので、切歯は5mmしか後退しません。ですから
[Sandra] 最終咬合がClinCheck計画通りにならないため「アライナーは効かない」とする研究が多すぎます。
[Sandra] しかし、そうした研究を行うドクターは、デジタル
[Sandra] 治療計画が歯の移動の表現であることを理解していません。それは歯の移動を計画するのに役立ちます
[Sandra] 固定源やステージングの計画に。ですが私たちは皆、歯が最終的に
[Sandra] その通りにはならないと分かっています。歯の移動の発現度には差があり、トルクの発現度は
[Sandra] 30％から72％程度だからです。ある患者では30％、別の患者では
[Sandra] 72％にもなります。これは生物学的反応の差であり、デジタル治療計画は
[Sandra] 口腔内で起こることの100％ではない、と私たちは理解しています。
[南舘] ありがとうございます。次の質問は、トルクのオーバーコレクション、追加のトルクについてです。
[南舘] トルクが発現するタイミングをコントロールしていますか？つまり、一部のドクターは
[南舘] 先に追加のトルクを加えてから、圧下や後退を行いますが、
[南舘] 先生は全ステージを通してトルクを付与しているのでしょうか？
[南舘] トルクを発現させる時期をコントロールしていますか？どのようにお考えですか。
[Sandra] そうですね、いいえ、発現のタイミングはコントロールしません。
[Sandra] 最終咬合での歯根傾斜をオーバーコレクションするのと同じようにトルクを設定します。
[Sandra] そうすれば、すべてのアライナーに1度ずつのトルクが組み込まれ、オーバー
[Sandra] コレクションが最後ではなく治療全体を通して行われます。これは
[Sandra] 歯根傾斜のオーバーコレクションも同じで、各アライナーで歯根を歯冠から0.25度遠ざけます。だから
[Sandra] オーバーコレクションがすべてのアライナーに組み込まれます。そのオーバーコレクションを
[Sandra] すべてのアライナーに組み込むことで、傾斜移動を防ぎ、トルクの喪失を防ぎます。
[南舘] なるほど、ありがとうございます。もう1つの質問は、下顎3-3の過度な圧下についてです。
[南舘] これは段階的な移動ですか、それとも同時移動ですか？下顎の歯を圧下する際、
[南舘] ユーティリティアーチのように、犬歯と前歯部を分けて圧下するのですか
[Sandra] はい。これはアジアで非常に人気のあるスタッガードのステージング技術ですね
[Sandra] 犬歯を圧下してから切歯を圧下する、という具合です。ただ、それを抜歯症例で
[Sandra] 組み合わせたくはありません。非抜歯の過蓋咬合症例ならやってもいいですが、
[Sandra] 抜歯症例では犬歯の主要な移動は抜歯部位への後退だからです
[Sandra] 前歯部でスタッガードの圧下も行って、治療を複雑にしたくはありません
[Sandra] 私なら、また最終位置をオーバーコレクションします。ClinCheckで
[Sandra] 左側の切歯に接触があれば、前歯6本を選択してクリックし、圧下させます
[Sandra] このすき間が見えるまで、上下切歯が接触しなくなるまでです。そして
[Sandra] その圧下を、患者が装着するすべてのアライナーに組み込みます。もし
[Sandra] 抜歯部位を全部閉じた時点でディープオーバーバイトになり、その段階で
[Sandra] 過蓋咬合を改善したいなら、スタッガードの圧下も有効ですが、スペースクローズ中はだめです
[南舘] なるほど、ありがとうございます。別の質問ですが、骨格パターン、たとえば
[南舘] ローアングルやハイアングルによって、オーバーコレクションの量を変えますか？
[南舘] それとも量は変えませんか？どうお考えですか。――オーバーコレクションや
[Sandra] 最終位置は変えません。ですが、ハイアングル症例ではスペースクローズの際、
[Sandra] 大臼歯、つまり後方歯にも圧下を加えるよう指示できます。このハイアングルの
[Sandra] 顔貌はこうですよね。後方歯を圧下すれば下顎が前方回転し、横顔のプロファイルが
[Sandra] 改善します。――そう、ハイアングルでは圧下による前方回転を狙うのですね
[南舘] はい。――なるほど、ありがとうございます。もう1つ、Class IIゴムについてですが
[南舘] どのくらいの頻度で使いますか？また、使う場合は種類や強さはどのくらいですか？
[南舘] 抜歯症例でClass IIゴムを使わないということはありえますか？
[Sandra] ええ、最初は1/4オンスのミディアムを使いますが、
[Sandra] 半分ほど進んでスペースがほぼ閉じたら、3/16オンスのミディアム、約4〜4.5
[Sandra] オンスのゴムに変更します。Class IとClass IIの抜歯症例では、常にゴムを使います
[Sandra] Ⅲ級の抜歯症例では、私はゴムを使いません
[Sandra] ――Ⅲ級の抜歯症例では、ゴムは必要ないと?
[Sandra] 上顎で固定源をより多く失うのが分かっているからです。――その通りですね
[Sandra] ただ、Ⅲ級が非常に重度で、Ⅲ級ゴムを加えたいなら、それも可能でしょう
[Sandra] 設計だけしておいて、実際にはゴムを使わないという手もあります
[Sandra] 頬側咬合を観察しながら、プレシジョン・カットを設計しておき、不要なら使わなければよいのです
[岡野] 逆に、プレシジョン・カットを忘れたままアライナーができてしまったら?
[Sandra] クリアアライナー用のプライヤーで、自分でプレシジョン・カットを作ります
[岡野] なるほど。普段使うⅡ級ゴムの強さを、もう一度教えていただけますか?
[Sandra] 3/16インチですね。最初は犬歯と臼歯の距離がとても離れていますから
[Sandra] 私はまず1/4インチのミディアム(4.5オンス)から始めます
[南舘] ミディアムの4.5オンスですね。さて、スペースを閉じる段階になると
[Sandra] 犬歯と臼歯の距離が縮まってきますね。そこである時点で
[Sandra] 「では1/4インチから3/16インチに変えよう」と判断します
[岡野] ――強さはミディアム4.5オンスのままですか? ――そうです ――どこの製品を? ――Ormco社製です
[Sandra] 何でも構いません。一番安いエラスティックで大丈夫です
[南舘] ――どこの製品を? ――どのゴムでも効きますから
[Sandra] 手に入りやすいものを。私はOrmcoで、ベア(クマ)からカンガルーですね
[Sandra] クマからカンガルーですね。なるほど、同じです
[南舘] 次の質問です。臼歯の欠損がある場合、中等度固定源の症例を
[南舘] 意図的に最大固定源にしますか? Speeの彎曲はオーバーコレクションしますか?
[南舘] ――全症例で最大固定源にするのですか? ――いえ、顔貌のプロファイルによります
[Sandra] 側貌が著しく突出したアジア人なら、指示書に「G6 最大固定源」と書きます
[Sandra] 一方、抜歯は必要でも側貌が良好な白人患者なら
[Sandra] 「中等度固定源で閉鎖を」と指示します。ただし患者さんの顔貌や
[Sandra] 口唇の突出度、審美性によります。Speeの彎曲のオーバーコレクションについては
[Sandra] 先ほど言った通り、常に下顎前歯(3-3)を少し多めに圧下させています。――なるほど
[南舘] ありがとうございます。質問は以上です。2時間があっという間でしたね
[南舘] オンラインの皆さんも、このテーマを楽しんでくれていたら嬉しいです。とても役立つ内容で
[Sandra] 日本人だけでなく、韓国や中国など、すべてのアジア人患者に当てはまります
[南舘] 本当にありがとうございました。そして、私からも
[Sandra] 遅い時間まで私たち3人にお付き合いいただいた皆様に感謝します
[Sandra] 本当に楽しい講演でした。一方通行のウェビナーよりも、
[Sandra] こうして双方向で議論し質問し合える形式は素晴らしい。Aligner Radioにぴったりです
[Sandra] ありがとうございます。私もとても嬉しかったです。何度も話し合った通り、
[南舘] 私たちの治療コンセプトには共通点が多く、先生と同じか確かめたかったのです
[南舘] 抜歯症例について、いくつかの共通点と、良い結果を得るための重要なポイントが
[南舘] 見つかり、私にとってとても幸せな時間でした。――ええ、すべてを
[Sandra] まったく同じやり方にする必要はありません。優れた最終結果が得られればいいのです
[Sandra] 何度も言ってきた通り、やり方はいろいろあります。ただ今回のこの文献は
[Sandra] 「これはTai流だ」と言う代わりに、「これが論文の示すことだ」と伝えました
[Sandra] 研究が示す知見に基づき、抜歯症例の治療で本当に注意すべき点を
[Sandra] お話ししました。――その通りですね。本当にありがとうございました。日本は今、深夜ですが
[南舘] シンデレラは帰らないと。今もまだ100名ほどがZoomに参加してくれています
[南舘] 本日はお越しいただき、素晴らしいご講演をありがとうございました
[南舘] そちらは早朝にもかかわらず、感謝いたします。本日のセッションは
[南舘] 録画され、約1年間アーカイブ配信されます。ご質問があればメッセージをいただくか
[南舘] Facebookなどでまた議論しましょう。いずれにせよ、本日は
[南舘] Aligner Radioにお越しいただきありがとうございました。皆さん、おやすみなさい
[南舘] ありがとうございました。Sandra Tai先生と素晴らしい時間を過ごせて感激しています
[南舘] さて、どう締めくくりましょうか
[南舘] 今後もこうした国際的なディスカッションを続けていきたいと思います
[南舘] Sandra先生とのセッションを皮切りに、さらに多くの企画を予定しています
[南舘] 台湾など海外からの参加者も増えていますので、今後はさらに
[南舘] アライナー治療について深く議論し、重要な情報を共有していきます
[南舘] 情報はFacebookやInstagramで発信しますので、興味のある方は
[南舘] ぜひまたご参加ください。ありがとうございました。おやすみなさい、そして良い朝を
[岡野] 良い一日を、Sandra先生
[岡野] ありがとうございました。さようなら、Sandra先生
[南舘] バイバイ、さようなら
[南舘] それでは、これで失礼します